تکان خوردن مایع گوش

چرا تکان خوردن مایع گوش منجر به بروز سرگیجه می‌شود؟ این اتفاق به چه دلیلی رخ می‌دهد

تعادل بدن در حین انجام فعالیت‌های مختلف به وسیله مخچه مدیریت و حفظ می‌شود. مخچه این امر مهم را از طریق طبقه‌بندی اطلاعات دریافتی از سه اندام مهم بدن یعنی چشم‌ها، عضلات و گوش‌ها انجام می‌دهد. اما به راستی گوش‌ها چه نقشی در حفظ تعادل بدن بر عهده دارند؟ برای پاسخ به این سوال در ابتدا مروری بر ساختارهای گوش و چگونگی عملکرد آن‌ها خواهیم داشت. گوش انسان دارای سه بخش خارجی، میانی و داخلی است. اگر از بیرون به سمت داخل حرکت کنیم، در ابتدا گوش خارجی را داریم که در حقیقت همان بخش قابل رویت آن یعنی لاله و ابتدای کانال گوش را شامل می‌شود. در قسمت انتهایی (داخلی) کانال گوش، پرده گوش (تمپان) قرار دارد. این پرده به همراه ساختارهایی همچون استخوانچه‌های گوش (به نام‌های چکشی، سندانی و رکابی) اجزای گوش میانی ما را تشکیل می‌دهند. اگر باز هم به سمت داخل حرکت کنیم، به ساختارهای بسیار مهم دیگری می‌رسیم که در عمق جمجمه (زیر بافت مغز) جای گرفته‌اند که به آن گوش داخلی گفته می‌شود. پس به عبارت بهتر گوش داخلی همان طور که از نامش پیداست عمقی‌ترین قسمت گوش و در عین حال مهم‌ترین بخش آن است. گوش داخلی انسان شامل حلزون و سیستم دهلیزی (وستیبولار) است. از آنجایی که این دو ساختار دارای اجزا و عملکردی بسیار پیچیده هستند، وارد شدن آسیب به آن‌ها غیر قابل جبران است و به همین دلیل در مکانی دست نیافتنی در بدن انسان یعنی در عمق استخوان جمجمه و در زیر بافت مغز جایگذاری شده‌اند. حلزون در گوش داخلی صرفا وظیفه شنیدن اصوات را بر عهده دارد در حالی که سیستم دهلیزی گوش داخلی تنها در حفظ تعادل بدن نقش ایفا کرده و در فرآیند شنیدن دخالتی ندارد.

سیستم دهلیزی دارای چندین جزء است. در مرکز این سیستم یک محفظه بیضی شکل به نام اتریکول قرار دارد. از اتریکول سه مجرا خارج می‌شود که پس از طی مسیری دایره‌ای شکل، مجددا به اتریکول متصل می‌شوند. از این رو به این مجاری اصطلاحا مجاری نیم‌دایره گفته می‌شود. علاوه بر این یک مجرای بسیار نازک دیگر نیز از اتریکول منشا می‌گیرد که به یک محفظه بیضی شکل دیگر به نام ساکول متصل می‌شود.
وظیفه اصلی سیستم دهلیزی حفظ تعادل سر است. برای درک بهتر جمله قبل به این مثال توجه کنید. تصور نمایید که شما به دنبال یک شیء در محیط پیرامون خود هستید. شما با حرکت پیوسته سر خود به چپ و راست و یا بالا و پایین تلاش می‌کنید تا مناطق مختلف محیط اطراف را بررسی کنید. حرکات پیوسته سر شما سبب می‌شود تا چشم‌هایتان نیز به طور مستمر در جهات مختلف حرکت نماید. شاید در نگاه اول حفظ دقت بینایی همزمان با حرکات سر امری ساده به نظر برسد اما حقیقت آن است که مغز ما برای پردازش دقیق اطلاعات بینایی در این شرایط کاری بسیار دشوار را پیش رو دارد. راهکار مغز برای غلبه به این مشکل، حفظ تمرکز بینایی بر روی محدوده‌ای خاص و نه تمام محیط بینایی است. به همین دلیل ما در زمان چرخاندن سر به طرفین صرفا می‌توانیم به منطقه‌ای کوچک با دقت نگاه کنیم و سایر مناطق را تار-بدون جزییات و مبهم می‌بینیم. این توانایی منحصر به فرد مغز در حفظ دقت بینایی با کمک سیستم دهلیزی گوش داخلی صورت می‌گیرد. همان طور که پیش از این گفته شد در سیستم دهلیزی سه مجرای نیم دایره حضور دارند که از اتریکول آغاز و به آن ختم می‌شوند. این مجاری سه گانه هر کدام با زاویه‌ای خاص نسبت به دیگری قرار گرفته‌اند. درون این مجاری و همچنین اتریکول مملوء از مایع است. هنگامی که سر ما به طرفین و یا بالا و پایین حرکت می‌کند، مایعات درون این مجاری بر طبق علم مکانیک سیالات در خلاف جهت حرکت سر، شروع به حرکت می‌کنند. در انتهای هر مجرای نیم دایره یک بخش برجسته تعبیه شده است که در آن تجمعی از سلول‌های عصبی وجود دارد. این سلول‌های عصبی به دلیل داشتن زوائدی به سلول‌های مویی (Hair Cells) شهرت دارند. حرکت مایع در درون مجاری نیم دایره سبب وارد شدن فشار به این سلول‌ها و خم شدن موهای آن‌ها می‌شود. به دنبال خم شدن موها، سلول عصبی فعال و شروع به ارسال پیام به سمت مخچه می‌نمایند. مخچه با دریافت اطلاعات ارسالی از هر دو گوش و مقایسه آن‌ها با یکدیگر متوجه حرکت سر، جهت (بسته به اینکه کدام یک از مجاری سه گانه پیام را ارسال کرده است) و حتی سرعت حرکت (بسته به میزان قدرت پیام عصبی ارسال شده از سوی گوش داخلی) آن می‌شود.

وظیفه دیگر سیستم وستیبولار حفظ تعادل سر و بدن در حرکات شتاب‌دار است. مثال بارز این نوع حرکت به هنگام شروع به حرکت و یا ترمز وسایل نقلیه به خوبی قابل مشاهده است. بدین ترتیب که به هنگام شروع به حرکت، سر و بدن ما تمایل به حفظ شرایط قبلی (سکون) داشته و در نتیجه با شروع حرکت، سر به سمت عقب رانده می‌شود. برعکس این وضعیت به هنگام ترمز وسیله نقلیه اتفاق می‌افتد چرا که بدن تمایل به حفظ شرایط قبلی (حرکت) داشته و در نتیجه با کاهش سرعت وسیله، سر و بدن همچنان به سمت جلو رانده می‌شود. اصلاح وضعیت سر و بدن و همچنین تطبیق آن با شرایط جدید به وسیله سیستم دهلیزی گوش داخلی به ویژه اتریکول و ساکول صورت می‌پذیرد. درون اتریکول و ساکول نیز همچون مجاری نیم دایره مایع و سلول‌های مویی وجود دارد. با این تفاوت که در بالای موهای سلول‌های مویی مستقر در اتریکول و ساکول یک توده ژلاتینی قرار گرفته است که در درون آن بلورهای سنگینی از جنس کلسیم کربنات (به نام اتوکنیا-Otoconia) حضور دارند (درست همانند یک کیک با رویه‌ای از مغز گردو !!!). حضور این غشای ژلاتینی سبب می‌شود تا این دو ساختار صرفا به حرکات شتاب‌دار پاسخ داده و حرکات با سرعت ثابت موجب تحریک آن‌ها نشود. بدین ترتیب که حرکات شتاب‌دار با ایجاد موج در این مایعات سبب وارد شدن ضربه این غشای ژلاتینی و سلول‌های مویی متصل به آن شده و موجب خم شدن موهای سطح آن‌ها و در نهایت تولید پیام عصبی می‌شود.

پس از این مقدمه حال بپردازیم به جواب سوال اول: چرا تکان خوردن مایع گوش موجب بروز سرگیجه می‌شود؟

بر طبق توضیحات بالا حرکات مایعات گوش نه تنها موجب بروز سرگیجه نمی‌شوند بلکه حتی عملکرد طبیعی سیستم وستیبولار به کمک آن‌ها ایجاد می‌شود. پس علت بروز سرگیجه چیست؟ دلیل اصلی بروز سرگیجه به دنبال حرکات مایعات گوش، جدا شدن کریستال‌های اتوکنیا مستقر بر روی غشای ژلاتینی اتریکول و ساکول است (ذرات مغز گردو!!!). این کریستال‌ها پس از جدا شدن از غشای ژلاتینی در داخل مایعات اتریکول و ساکول معلق شده و با توجه به وجود ارتباط در بین این دو ساختار، شروع به حرکت و مهاجرت به سایر قسمت‌های سیستم دهلیزی می‌نمایند. یکی از بخش‌هایی که ورود این کریستا‌ل‌ها موجب اختلال جدی در عملکرد آن می‌شود، مجاری نیم‌دایره است. به این صورت که با ته‌نشین شدن کریستال‌ها بر روی سلول‌های مویی مجاری نیم دایره، موهای این سلول‌ها خم و شروع به ارسال پیام عصبی برای مخچه می‌نمایند. مخچه با دریافت این پیام‌ها در ابتدا حدس می‌زند که سر ما به طرفین حرکت داشته است اما با مقایسه اطلاعات ارسالی با سیستم بینایی (که حکایت از ثابت بودن سر دارد) دچار تناقض در اطلاعات دریافتی می‌شود. نتیجه این عدم هماهنگی بروز احساس سرگیجه در فرد است. به این نوع سرگیجه در اصطلاح پزشکی، سرگیجه وضعیتی خوش خیم (Benign Paroxysmal Positional Vertigo-BPPV) اطلاق می‌شود.

سرگیجه وضعیتی خوش خیم چه علائمی دارد؟

• این نوع از سرگیجه اغلب به هنگام تغییر حالت بدن از خوابیده به نشسته و یا از نشسته به ایستاده ایجاد می‌شود. به علاوه گروهی از مراجعه‌کنندگان زمان بروز سرگیجه‌های خود را همزمان با چرخیدن در بستر به هنگام خواب گزارش می‌کنند. در هر صورت می‌توان نتیجه گرفت که این نوع سرگیجه در بیش‌تر موارد به هنگام حرکت دادن سر و گردن به طرفین و یا بالا و پایین ایجاد می‌شود.
• سرگیجه‌های وضعیتی خوش خیم به طور ناگهانی آغاز و برای مدت زمان کوتاهی (کمتر از یک دقیقه) ادامه خواهند داشت. به عبارت دیگر بیمار کمتر از یک دقیقه احساس چرخش خود و یا محیط پیرامون را تجربه کرده و سپس این حس جای خود را به ضعف و بی‌حالی می‌دهد. این احساس گیجی و ضعف ممکن است تا ساعت‌ها ادامه داشته باشد. بسیاری از بیماران این دو حالت را یکسان دانسته و تصور می‌کنند سرگیجه آن‌ها چندین ساعت ادامه داشته است. از آنجایی مدت زمان بروز سرگیجه در تشخیص نهایی بیماری از اهمیت بالایی برخوردار است، پزشک متخصص و یا شنوایی شناس با تاریخچه‌گیری دقیق از بیمار می‌تواند به تشخیص افتراقی این نوع سرگیجه دست یابد.
• سرگیجه وضعیتی خوش‌خیم فاقد علائم همراه همچون صدای اضافه در گوش (وزوز)، احساس کیپی و پُری و یا کم شنوایی است. همچنین بیماران مبتلا به این نوع سرگیجه در ارزیابی‌های نورورلوژیک (MRI و CT-SCAN) و ادیولوژیک (سنجش شنوایی) فاقد هرگونه علائم هستند. متخصصان از همین ویژگی به منظور تشخیص افتراقی این نوع سرگیجه از انواع دیگر استفاده می‌کنند.

علل بروز سرگیجه وضعیتی خوش‌خیم چیست؟

علت اصلی بروز این نوع سرگیجه هنوز در هاله‌ای از ابهام قرار دارد. در حدود نیمی از بیماران مبتلا به این نوع سرگیجه هیچ علت پزشکی مشخصی وجود ندارد. با این وجود مواردی همچون کهولت سن، ضربه به سر و یا ابتلا به بیماری‌های عفونی با منشاء ویروسی (به ویژه نوریت وستیبولار) از مهم‌ترین دلایل بروز سرگیجه‌های وضعیتی خوش‌خیم است.
علاوه بر این تحقیقات گسترده‌ای در زمینه تاثیرگذاری عواملی همچون دیابت، بارداری و یا یائسگی بر سرگیجه وضعیتی خوش‌خیم صورت گرفته است که حکایت از دخالت احتمالی این عوامل بر بروز و یا تشدید علائم بیماران مبتلا به این نوع سرگیجه می‌شود. با این وجود این یافته‌ها هنوز در مرحله پژوهش قرار داشته و نمی‌توان به طور قطعی در مورد تاثیر آن‌ها اظهار نظر کرد.

آیا سرگیجه وضعیتی خوش‌خیم در کودکان نیز شایع است؟

بررسی‌های آماری نشان دهنده آن است که شیوع این نوع سرگیجه در کودکان بسیار نادر بوده و بسیاری از کودکان با علائم مشابه سرگیجه وضعیتی خوش‌خیم از بیماری دیگری به نام Benign Paroxysmal Vertigo of Childhood رنج می‌برند که زیر مجموعه از بیماری میگرن بوده و ارتباطی با جابه‌جایی بلورهای اتوکنیا در گوش داخلی آن‌ها ندارد.

تفاوت سرگیجه وضعیتی خوش‌خیم با بیماری منیر چیست؟

بیماری منیر یکی از اختلالات گوش داخلی به ویژه سیستم دهلیزی است که علت اصلی بروز آن اختلال در فرآیند تولید و بازجذب مایعات موجود در گوش داخلی و در نتیجه افزایش فشار آن‌هاست. همان طور که پیش از این اشاره شد درون فضای گوش داخلی (حلزون و سیستم دهلیزی) مملوء از مایع است. از آنجایی که این مایع وظیفه تامین یون‌های مورد نیاز برای عملکرد طبیعی گوش داخلی را بر عهده دارند، می‌بایست به طور پیوسته تولید و مجددا جمع‌آوری و دفع شوند. از این رو اختلال در هر بخش از این فرآیند موجب تجمع بیش از حد مایع در گوش داخلی و در نتیجه وارد شدن فشار و آسیب به بافت‌های عصبی آن می‌شود. نتیجه این آسیب به چندین صورت خود را نمایان می‌سازد:

1. احساس کیپی و پُری در گوش به دلیل افزایش فشار داخلی مایعات گوش
2. کم‌شنوایی به ویژه در فرکانس‌های بَم به دلیل وارد شدن آسیب به سلول‌های عصبی حلزون گوش. در بسیاری از موارد آسیب وارد شده به حلزون پس از گذشت زمان و یا انجام مداخلات درمانی به مرور ترمیم شده و در نتیجه بخشی از کم‌شنوایی بیمار بهبود می‌یابد. البته ذکر این نکته ضروری است که مقدار ترمیم ایجاد شده در این شرایط محدود بوده و غالبا به طور کامل آسیب وارد شده را جبران نمی‌کند.
3. سرگیجه که به دلیل خم‌شدن سلول‌های مویی سیستم دهلیزی (ناشی از افزایش فشار مایع) ایجاد شده و پس از برداشته شدن این فشار با کمک مداخلات دارویی و یا گذر زمان برطرف می‌شود.
4.  صدای وزوز در گوش که به دلیل آسیب وارده به سلول‌های عصبی حلزون گوش ایجاد می‌شود و همچون کم‌شنوایی ایجاد شده به دنبال بیماری منیر، پس از کاهش فشار مایعات گوش داخلی در برخی از موارد قطع می‌شود. اگر چه در بسیاری از بیماران مبتلا به منیر این صدا به طور مزمن باقی مانده و باعث آزردگی بیمار می‌شود.

به منظور درک بهتر تفاوت علائم سرگیجه وضعیتی خوش‌خیم و سرگیجه ناشی از منیر به جدول زیر دقت فرمایید:

چه درمان‌هایی برای سرگیجه وضعیتی خوش‌خیم وجود دارد؟

درمان‌های این نوع سرگیجه را می‌توان به سه دسته دارودرمانی، جراحی و مانورها (حرکات) درمانی تقسیم‌بندی کرد.
از آنجایی که تا به حال داروی مشخصی برای درمان سرگیجه وضعیتی خوش‌خیم معرفی نشده است، داروهای مورد استفاده توسط متخصصین صرفا با هدف کاهش و یا مدیریت علائم بیمار به ویژه سرگیجه و حالت تهوع تجویز می‌شوند. برخی از مهم‌ترین گروه‌های دارویی تجویزی برای سرگیجه وضعیتی خوش‌خیم عبارتند از: بنزودیازپین‌ها (دیازپام، کلنازپام، لورازپام و آلپرازولام)، آنتی‌هیستامین‌ها (مکلیزین، دیمن هیدرینات، دیفن هیدرامین و پرومتازین)، آنتی کلینرژیک‌ها.
نکته مهم در خصوص دارودرمانی در سرگیجه‌های با منشاء گوش داخلی آن است که محل اثر تمامی داروهای فوق سیستم عصبی بیمار به ویژه شبکه‌های عصبی سیستم وستیبولار در ساقه مغز است. این داروها با مهار فعالیت این شبکه‌های عصبی مانع از ارسال پیام عصبی از سوی آن‌ها برای مخچه می‌شوند و به این ترتیب از میزان علائم فرد می‌کاهند. استفاده از این داروها اگر چه در مرحله حاد (شروع علائم بیمار) بسیار موثر است اما استفاده طولانی مدت از آن‌ها مانع از فعال شدن مکانیزم‌های جبرانی مغز برای بهبود خودبه‌خودی سرگیجه بیمار می‌شود. چرا که با هر مرتبه بروز سرگیجه، سیستم عصبی به ویژه مغز و مخچه درصدد جبران آسیب وارد شده و اصلاح سرگیجه بیمار برمی‌آیند و همین فرآیند موجب بهبود خودبه‌خودی (بدون مداخلات پزشکی) بسیاری از انواع سرگیجه در بیماران می‌شود. این در حالی است که استفاده طولانی مدت از داروهای مهار کننده سیستم وستیبولار مانع از فعالیت این فرآیندهای مفید مغز و مخچه می‌شود.

 پس به خاطر داشته باشیم که در زمان بروز سرگیجه دو اقدام ضروری و واجب است: اقدام اول مراجعه به پزشک متخصص و دارودرمانی به منظور کاهش علائم بیمار (در فاز حاد سرگیجه) و اقدام دوم کاهش تدریجی و در نهایت قطع دارودرمانی با صلاحدید پزشک معالج به منظور تسهیل آغاز فرآیندهای جبرانی مغز.

جراحی روش درمانی دیگری است که برای درمان سرگیجه‌های وضعیتی خوش‌خیم به کار می‌رود. اگر چه بسیاری از جراحان به دلیل دشواری‌های زیاد این عمل، استفاده از سایر روش‌های درمانی را در اولویت دانسته و صرفا در موارد سرگیجه‌های بسیار شدید و مزمن تصمیم به انجام جراحی می‌گیرند. روش‌های جراحی متفاوتی برای درمان این نوع سرگیجه وجود دارد که دو نوع از معروف‌ترین آن‌ها قطع شاخه خلفی عصب وستیبولار (Singular Neurectomy) و انسداد مجرای نیم‌دایره خلفی (Posterior Canal Occlusion) نامیده می‌شوند. هر دوی این روش‌ها دارای درصدی عوارض جانبی و ریسک عمل از جمله کم‌شنوایی هستند که بسته به شرایط بیمار تخمین زده می‌شود. با این وجود درصد موفقیت این عمل جراحی در بهبود علائم بیمار بسیار بالا و در حدود 90 درصد گزارش شده است.
کم‌خطرترین، شناخته‌شده‌ترین و در عین حال مفیدترین روش درمانی در خصوص سرگیجه وضعیتی خوش‌خیم انجام مانورها (حرکات) درمانی است. این مانورها در اصل مجموعه‌ای از حرکاتی است که متخصص گوش و حلق و بینی و یا شنوایی‌شناس با اعمال آن‌ها به سر و گردن بیمار موجب حرکت دادن بلورهای اتوکنیا و خارج کردن آن از مجاری نیم‌دایره می‌شوند. به عبارت بهتر متخصص با انجام این حرکات بلورهای اتوکنیا را به جایگاه اصلی خود یعنی اتریکول بازمی‌گرداند. با برداشته شدن فشار وزن این بلورها از روی سلول‌های مویی مجاری نیم‌دایره، عملکرد این سلول‌ها به حالت طبیعی بازگشته و دیگر پیام عصبی غلط برای مخچه ارسال نمی‌کنند. نکته جالب توجه در خصوص این مانورهای درمانی آن است که در بسیاری از بیماران انجام صرفا یک مرحله از این مانورها برای درمان کامل سرگیجه آن‌ها کفایت می‌کند!