لوزه و تاثیر آن بر گوش

لوزه چیست؟

لوزه ها توده هایی از جنس بافت لنفاوی هستند که در نزدیکی ورودی مجاری گوارشی و تنفسی قرار دارند و نقش کلیدی در سیستم ایمنی ما ایفا می­کنند. این لوزه‌­ها یک ساختار دایره ای شکل را در ناحیه حلق تشکیل می­دهند که به آن حلقه Waldeyer گفته می­شود. این حلقه متشکل از لوزه‌های کامی (تونسیل)، لوزه حلقی (آدنوئید)، لوزه زبانی و لوزه‌های لوله‌ای (در مجاورت شیپور استاش) می باشد. لوزه ها به عنوان خط مقدم، پاسخ دفاعی اولیه را به عوامل بیماری زایی که از راه دهان و یا از طریق سیستم تنفسی وارد بدن می شوند تولید می­کنند. با این وجود ممکن است خود نیز درگیر عفونت شوند. عفونت های مزمن تونسیل و آدنوئید می تواند بر ساختارهای مجاور نیز تاثیر بگذارد. یکی از این ساختارها، شیور استاش است که التهاب و تورم لوزه موجب انسداد دهانه حلقی آن میشود و عملکرد آن را مختل می سازد. به عبارت دیگر مسدود شدن شیور استاش، مانع تهویه هوای فضای گوش میانی خواهد شد که در پی آن عفونت­های گوش میانی و کم شنوایی پیش خواهد امد. در این مقاله ابتدا به شرح التهاب لوزه های کامی (تونسیل) و حلقی (آدنوئید) و پس از آن به تاثیر آن بر عملکرد سیستم شنوایی پرداخته می‌­شود.

التهاب لوزه کامی (تونسیلیت)

محل استقرار لوزه ها به گونه ای است که به محض ورود عوامل بیماری­زا از راه سیستم تنفسی یا گوارشی، سریعا آنها را به دام انداخته و شروع به تولید گلبولهای سفید می­کنند. اگر خود لوزه­های کامی دچار عفونت شوند به آن التهاب لوزه کامی یا tonsillitis گفته می­شود. این عارضه در هر سنی می­تواند رخ بدهد اما به طور کلی در کودکان شایع­تر است. از جمله علائم آن می­توان به گلو درد، تورم لوزه­ها و تب اشاره کرد. طیف وسیعی از عفونت های باکتریایی و ویروسی می­توانند عامل بروز التهاب لوزه کامی باشند به همین دلیل این عارضه یک بیماری مسری تلقی می­شود.

علل

لوزه­ها اولین خط دفاعی بدن در مقابل بیماری­ها هستند و با تولید گلبول­های سفید به بدن برای مبارزه با عفونت­ها کمک می­کنند. در حقیقت نقش به دام انداختن ویروس­ها و باکتر­هایی را به عهده دارند که از طریق دهان یا بینی وارد بدن می­شوند. شایع ترین ویروسی که منجر به التهاب لوزه می­شود، ویروس سرماخوردگی و شایع­ترین باکتری نیز باکتری استرپتوکوک است.

آیا التهاب لوزه مسری است؟

التهاب لوزه یک بیماری مسری نیست اما عامل باکتریایی یا ویروسی ایجاد کننده آن می­تواند از 24 تا 48 ساعت پیش از شروع علائم در فرد بیمار به سایرین منتقل شود. بعلاوه فرد بیمار حتی بعد از بهبودی علائم، قادر به انتشار عامل بیماری­زا باشد.

علائم التهاب لوزه کامی

• گلو درد شدید
• مشکل یا درد در هنگام بلع
• گرفتگی صدا
• بوی بد دهان
• تب و لرز
• گوش درد
• گرفتگی گردن
• قرمز و متورم شدن لوزه­‌ها
• وجود نقاط سفید یا زرد بر روی لوزه­‌ها

در سنین پایین، ممکن است منجر به بی قراری، کم اشتهایی یا آبریزش بیش از حد هم بشود.

چه زمانی باید به پزشک مراجعه کرد؟

در صورت داشتن علائم زیر باید به پزشک متخصص مراجعه نمود:

• تب بالاتر از 5/39 درجه
• ضعف عضلات
• گرفتگی گردن
• گلو دردی که بیش از دو روز طول بکشد.

تشخیص

پزشکان با معاینه گلو به وجود یا عدم وجود التهاب لوزه پی و احتمالا گوش­ها و بینی فرد را بررسی می­کنند. سپس با لمس گردن فرد به بررسی تورم غدد لنفاوی می­پردازند. اما برای تشخیص عامل ایجاد کننده این التهاب که تعیین کننده رویکرد درمانی است، دو راه کار وجود دارد. در وهله اول با کشیدن گوش پاک کن های مخصوص واستریل به دیواره پشتی گلو از ترشحات حلقی فرد نمونه برداری کرده و آن را برای کشت به آزمایشگاه ارسال میکنند. البته برخی کلینیک­ها خود به ابزارهای لازم (rapid in-clinic test) مجهز بوده و نتیجه را طی چند دقیق اعلام می­کنند. اگر نتیجه تست مثبت باشد به معنای وجود عفونت باکتریایی و اگر منفی باشد به معنای وجود عفونت ویروسی خواهد بود. اما معمولا پزشکان نتایج بررسی‌ها آزمایشگاهی را معتبرتر می دانند. در وهله دوم با انجام یک آزمایش خون کامل (complete blood cell count – CBC) به تشخیص افتراقی عامل باکتریایی یا ویروسی التهاب لوزه می­رسند.

درمان لوزه

در موارد خفیف به ویژه اگر عامل ویروسی همانند ویروس سرماخوردگی منجر به التهاب لوزه شود، نیازی به انجام مداخله درمانی و تچویز آنتی بیوتیک نیست، علائم طی 7 تا 10 روز رفع خواهند شد و صرفا درمان­های خانگی توصیه می­گردد. درمان­های خانگی شامل موارد زیر می­باشد:

• استراحت و خواب کافی
• نوشیدن آب کافی برای مرطوب نگه داشتن گلو و پیشگیری از کم آبی بدن.
• نوشیدن مایعات گرم و خوراکی­های سرد مانند بستنی یخی برای تسکین درد گلو
• قرقره کردن آب­نمک
• مرطوب نگهداشتن هوای محیط خانه
• پرهیز از مواد غذایی محرک و دود سیگار
• کنترل درد و تب با استفاده از قرص ایبوپروفن یا استامینوفن

در موارد شدیدتر التهاب لوزه که بواسطه عامل باکتریایی ایجاد شده باشد، استفاده از آنتی­بیوتیک­ها و یا جراحی برداشتن لوزه توصیه می­شود.

آنتی بیوتیک­ها

اگر یک عامل باکتریایی علت التهاب لوزه­ها باشد، پزشکان یک دوره مصرف آنتی بیوتیک را توصیه خواهند کرد. معمولا یک دوره 10 روزه پنیسیلین خوراکی تجویز می­شود و در مواردی که حساسیت به پنیسیلین مطرح باشد، از جایگزین­های دیگر استفاده خواهد شد. بسیار اهمیت دارد که حتما طول دوره درمان  تکمیل شود، حتی اگر پس از چند روز همه علائم فرد بهبود پیدا کرده باشد. بعلاوه لازم به ذکر است که گرچه آنتی بیوتیک­ها روند بهبودی علائم را تسریع می­کنند اما همواره خطر افزایش مقاومت بدن به آنتی بیوتیک و دیگر عوارض جانبی مانند اتوتوکسیسیتی  را در پی دارند.

تونسیلکتومی

به عمل جراحی برداشتن لوزه­ها، تونسیلکتومی گفته می­شود. در موارد التهاب مزمن یا تکرار شونده لوزه و یا مواردی که علائم پیچیده و مقاوم به درمان­های دارویی ایجاد کند، متخصصین عمل جراحی تونسیلکتومی را توصیه می­کنند. اگر فرد طی یک سال، 5 الی 7 بار دچار التهاب لوزه شود، تونسیلکتومی گزینه درمانی مناسبی خواهد بود. به علاوه این روش درمانی به رفع مشکلات تنفسی و بلع بیمار نیز کمک قابل توجهی مینماید. معمولا بیمارانی که تحت جراحی تونسیلکتومی قرار می گیرند در همان روز عمل ترخیص می­شوند اما فرآیند بهبودی کامل یک الی دو هفته طول خواهد کشید.

هایپرتروفی آدنوئید (لوزه حلقی)

آدنوئید ساختاری کوچک در انتهای بینی و بالای گلو است و به عنوان بخشی از سیستم ایمنی، به عوامل بیماری­زایی که وارد مسیر تنفسی و حلق می­شوند پاسخ دفاعی می­دهد. هایپرتروفی آدنوئید به معنای بزرگ شدن آدنوئید یا همان لوزه حلقی است که منجر به انسداد و یا التهاب مزمن در فضای حلق و بینی (نازوفارنگس) می­گردد. آدنوئیدیت نیز به التهاب آدنوئید بزرگ شده گفته می­شود. هایپرتروفی آدنوئید می­تواند منجر به عوارض متعدد سیستمیک و موضعی در گوش و بینی گردد. از آنجا که آدنوئید به صورت طبیعی در دوران نوجوانی شروع به کوچک شدن می کند، شیوع این عارضه در کودکان بین یک تا شش سال بیشتر است.

هایپرتروفی آدنوئید زمانی به عنوان یک بیماری در نظر گرفته می­شود که بیمار علائم و نشانه­های انسداد و التهاب مزمن حلق و بینی را تجربه کند. اگر انسداد نسبی ایجاد شود تنها پیامدهای آن بسته شدن راه تنفس از بینی و ناتوانی در تخلیه ترشحات بینی خواهد بود. انسداد کامل راه هوایی بینی موجب تنفس دهانی و به مرور زمان بروز تغییراتی در حالت دهان و دندان­های فرد (چهره آدنوئیدی) می­شود. التهاب مزمن سیستم تنفسی فوقانی و برونشیت مزمن از جمله پیامدهای انداد راه هوایی بینی می­باشد. یکی دیگر از عوارض هایپرتورفی آدنوئید، انسداد و نقص عملکرد شیور استاش  به دنبال آن مشکلات و عفونت­های گوش میانی است، که از جمله آنها می­توان به رترکشن پرده تمپان، عفونت حاد گوش میانی، عفونت تکرار شونده یا مزمن گوش میانی، کم­شنوایی انتقالی و حتی کلستئاتوم اشاره کرد. بعلاوه هایپرتروفی آدنوئید می­تواند باعث خر و پف، سندرم obstruction sleep apnea، اختلال خواب شود.

علل لوزه حلقی

• عفونت: همانطور که پیشتر گفته شد آدنوئید بخشی از سیستم ایمنی بدن است، به همین دلیل ممکن است دچار عفونت­های ویروسی یا باکتریایی بشود. عفونت­های مکرر یبب متورم و ملتهب شدن آن خواهند شد.
• آلرژی: مواد آلرژی­زا نیز با فعال کردن سیستم ایمنی، می­توانند موجب التهاب و تورم آدنوئید شوند.
• سن: کودکان بیشتر در معرض هایپرتروفی آدنوئید هستند.
• عوامل ژنتیکی

تشخیص

هایپرتروفی آدنوئید معمولا بر اساس معاینات بالینی و بررسی شرح حال بیمار تشخیص داده می­شود. تنفس دهانی طولانی مدت، عفونت دائم گوش میانی و یا مشکلات خواب همگی از نشانه­های وجود این عارضه است. سپس به معاینه گلو و بینی می­ردازند. از آنجا که آدنوئید در جایی قرار دارد که به سادگی از طریق دهان یا بینی قابل رویت نیست، متخصصین با استفاده از ابزارهای مخصوصی شکل طاهری آن را بررسی می­کنند.. در مواردی که پزشک به وجود عفونت باکتریال مشکوک شود، از ترشحات بینی و حلق نمونه برداری می­کند. به علاوه در صورت نیاز برای تعیین اندازه دقیق آدنوئید از تکنیک­های تصویربرداری استفاده خواهد شد.

درمان

درمان هایپرتروفی آدنوئید بستگی به شدت عارضه و علائمی که فرد تجربه می­کند دارد. در موارد خفیف که بیمار علامت خاصی ندارد، پزشکان دارویی تجویز نمی­کنند و توصیه می­کنند که فرد استراحت کافی داشته باشد، از مواد الرژی­زا دور باشد و هوای محیط را مرطوب نگه دارد تا به تدریج آدنوئید به صورت خودبخودی کوچک شود. در مواردی که بیمار علائم دارد، درمان متمرکز بر رفع علت ایجادکننده هایپرتروفی خواهد بود شدیدتر معمولا پزشکان برای کاهش التهاب داروهای ضد احتقان بینی، آنتی­هیستامین و اسپری­های بینی را تجویز می­نمایند. در مواردی که ریفلاکس یا بازگشت اسید معده علت التهاب آدنوئید باشد، اصلاح سبک زندگی و برخی داروهای تعدیل­کننده اسید معده تجویز میکردد. در موارد بسیار شدید هم عمل جراحی برداشتن آدنوئید (آدنوئیدکتومی) لازم خواهد بود. این عمل معمولا در بازه سنی یک تا هفت سال انجام میگیرد، چرا که در سنین نوجوانی به صورت طبیعب اندازه آدنوئید کاهش پیدا می_کند.

تاثیر التهاب لوزه ها بر گوش

با توجه به موقعیت آناتومیک شیپور استاش و نزدیکی آن به لوزه حلقی یا آدنوئید، التهابات و بزرگ شدن آدنوئید به راحتی می­تواند موجب انسداد دهانه شیپور استاش بگردد. از این رو یکی از شکایت­های شایع در میان افرادی که دچار التهابات لوزه هستند گوش درد است. اما به دلیل فاصله نسبتا زیاد لوزه کامی به ندرت التهابات آن، شیپور استاش را درگیر می­نماید اما همواره احتمال انتشار عوامل بیماری زا از دیگر لوزه­ها از طریق شیپور استاش به داخل گوش میانی وجود دارد. در این قسمت به تاثیرات احتمالی هایپرتروفی آدنوئید و التهابات لوزه بر گوش پرداخته می­شود.

Otitis Media With Effusion

شیور استاش لوله است که فضای گوش میانی را به فضای حلق مرتبط میسازد و نقش برقراری تعادل بین فشار هوای داخل گوش میانی و محیط پیرامون، تهویه و تخلیه ترشحات گوس میانی را به عهده دارد. انسداد و اختلال عملکرد شیپور استاش، به هر دلیلی که باشد، از تهویه گوش میانی جلوگیری می کند و باعث می شود هوای درون گوش میانی راکد بماند. سلولها و بافتهای درون گوش میانی به صورت طبیعی، هوای درون فضای گوش میانی را جذب می­کنند. بنابراین هنگامی که تهویه هوای به واسطه شیور استاش صورت نگیرد، به تدریج و با جذب هوای راکد توسط سلولها و بافتها، فشار هوا در داخل گوش میانی کمتر از فشار هوا در فضای اطراف خواهد بود. این مسئله سبب کشیده شده پرده تمپان به سمت داخل و به اصطلاح ایجاد فشار منفی در گوش میانی می­شود. در چنین شرایطی سلولهای درون گوش میانی شروع به ترشح مایعی اب مانند و شفاف به نام سروز می کنند و به تدریج فضای گوش میانی را این مایع فرا میگیرد. در این حالت فرد دچار التهاب گوش میانی است که در اصطلاح پزشکی به آن otitis media with effusion گفته می­شود. نمودهای بالینی این عارضه  عبارتند از:

• مشاهده مایع یا حباب در شت رده تمپان در اتوسکوپی
• وجود فشار منفی قابل توجه در ارزیابی تمپانومتری و یا ثبت تمپانوگرام نوع B
• حذف رفلکس آکوستیک و OAE
• افزایش آستانه های راه هوایی در ادیومتری تون خالص در فرکانس­های بم

در صورت تداوم بیماری برخی دیگر از سلولهای موجود در فضای گوش میانی (سلولهای ترشح کننده) شروع به ترشح مایعی غلیظ تر از سروز می کنند که حاوی گلبولهای سفید و مواد سلولی است و به آن موکوئید گفته می­شود. در این شرایط فرد درچار التهاب گوش میانی از نوع موکوئیدی است. به تدریج مایع سروز موجود در فضای گوش میانی توسط سلولها جذب می­شود و به غلظل موکوئید بیشتر و بیشتر خواهد شد. در این مرحله فرد دچار التهاب گوش میانی از نوع چسبنده یا به اصطلاح Glue Ear است.

 درمان otitis media with effusion

پروتکل جهانی برای درمان otitis media with effusion در کودکان 2ماه تا 12 سال ایش شرایط بیمار بدون انجام مداخله درمانی است. چرا که در اکثر موارد با گذر زمان این بیماری بهبود می یابد و لزومی ندارد عوارض جانبی درمان­های غیرضروری را به کودک تحمیل نمود. استفاده از آنتی­هیستامین­ها، ضد احتقان­ها، استروئیدها و آنتی بیوتیک ها برای درمانم otitis media with effusion توصیه نمی­شود، زیرا ژوهش­ها نشان داده اند که هیچ تاثیر درمانی بر این عارضه ندارند مگر در شرایطی که فرد به دنبال آلرژی دچار otitis media with effusion شده باشد. در این صورت پزشک با توجه به نیاز بیمار از آنتی­هیستامین­ها و ضد احتقان­ها استفاده خواهد کرد.

Acute Otitis Media

یکی دیگر از عوارض عفونتهای لوزه و به طور کلی عفونتهای سیستم تنفسی فوقانی، انتشار باکتری از طریق شیپور استاش به داخل فضای گوش میانی است که می­تواند منجر به عفونت حاد گوش میانی شود. در این شرایط بافت داخلی گوش میانی پرخون و ملتهب و مملو از ترشحاتی خواهد شد که حاوی گلبولهای سفید و قرمز است. رده تمپان نیز به تدریج ضخیم و پرخون می­شود بطوریکه هیچ یک از نشانه­های ظاهری آن قابل تشخیص نخواهد بود. هم چنین به سبب ترشحاتی که در فضای گوش میانی تجمع یافته، پرده تمپان به سمت بیرون میآید و حالت ورم کرده پیدا میکند. در این شرایط فرد گوش درد شدید، کم شنوایی و گاها تب را تجربه خواهد کرد. ممکن میزان مایع درون گوش میانی به حدی زیاد شود که در نهایت پرده تمپان را پاره کرده و به صورت ترشحات عفونی از مجرای گوش خارجی خارج شود. به طور معمول پزشکان برای درمان عفونت حاد گوش میانی با توجه به شدت علائم، وجود یا عدم وجود ترشح از گوش خارجی، سن بیمار و وجود عارضه در یک یا هر دو گوش، از آنتی بیوتیک های خوراکی استفاده میکنند. هم چنین به دلیل درد آزاردهنده بودن عفونت حاد گوش میانی، از داروهای مسکن مانند استامینوفن یا ایبوروفن استفاده می­کند و در موارد شدید در صورت نیاز خود پزشک سوراخی در پرده گوش ایجاد می­کند تا ترشخات عفونی خارج شوند.