تست ABR چیست؟

پاسخ شنیداری ساقه مغز (ABR)

روش‌‌های ارزیابی سیستم شنوایی را می‌‌توان به دو دسته کلی ارزیابی‌‌های رفتاری و ارزیابی‌‌های فیزیولوژیک تقسیم کرد. ارزیابی ‌‌های رفتاری شامل تست‌‌های معمول شنوایی است که در آن‌‌ها از فرد خواسته می‌‌شود با شنیدن صدا، دکمه‌‌ای را فشار داده یا دست خود را بالا بیاورند. به عبارت دیگر برای اجرای این تست‌‌ها نیاز به همکاری و مشارکت فرد می‌‌باشد. خستگی و خواب آلودگی، عدم تمایل یا توانایی در همکاری، مشکلات توجه و … بر نتایج این نوع تست‌‌ها تاثیر می گذارد. اما همانطور که از عنوان ارزیابی‌‌های فیزیولوژیک پیداست در این آزمون‌‌ها پاسخ‌‌های فیزیولوژیک بخش‌‌های مختلف سیستم شنوایی به تحریک‌‌های صوتی، بدون نیاز به همکاری آن‌‌ها ثبت می‌‌شوند. از جمله تست‌‌های فیزیولوژیک می‌‌توان به تست تیمپانومتری، تست رفلکس آکوستیک، تست گسیل‌‌های‌‌های صوتی گوش (OAE)، تست پاسخ شنیداری ساقه مغز (ABR) و تست پاسخ حلزون گوش (ECoG) اشاره کرد. در این بخش به تفصیل به ماهیت، کاربرد‌‌ها و تفسیر نتایج تست ABR می‌‌پردازیم.

ABR چیست؟

همانطور که می‌‌دانید گوش ما از سه جزء گوش خارجی (لاله و مجرای گوش خارجی)، گوش میانی (پرده گوش و استخوانچه‌‌ها) و گوش داخلی (حلزون) تشکیل شده است. ماحصل عملکرد این سه بخش می‌‌شود تبدیل سیگنال صوتی به سیگنال الکتریکی که باید از طریق مسیر‌‌های عصبی به مغز انتقال یابند. این مسیر‌‌های عصبی از منطقه‌‌ای به نام ساقه مغز عبور میکنند و بعد وارد مناطق مربوط به پردازش‌‌های شنوایی در مغز می‌‌شوند. ساقه مغز حد فاصل نخاع و مغز است و مراکز عصبی شنیداری متعددی را در خود جا داده است. از این رو با ثبت فعالیت الکتریکی این منطقه می‌‌توان اطلاعات ارزشمندی در مورد عملکرد و وضعیت سیستم شنوایی بدست آورد.

تست ABR یک تست ایمن و بدون درد است که در آن با اتصال تعدادی الکترود به نقاط مختف سر پاسخ عصب شنوایی و مسیرهای عصبی موجود در ساقه مغز به محرکات صوتی ثبت می‌‌شود. گاها افراد از دیدن الکترودها دچار ترس شده و فکر می‌‌کنند که قرار است جریان الکتریکی به مغز آن‌‌ها اعمال شود اما حقیقت آن است که جریان الکتریکی موجود در جمجمه بواسطه این الکترودها ثبت میشود.
همانطور که پیش‌‌تر گفته شد برای انجام تست ABR نیازی به همکاری فرد نیست. از این رو یک ابزار مناسب برای ارزیابی شنوایی نوزادان، کودکان و افرادی است که به دلیل برخی مشکلات قادر به همکاری در تست‌‌های رفتاری نیستند. از تست ABR هم در برنامه سراسری غربالگری شنوایی نوزادان و هم در مواردی که نیاز به ارزیابی دقیق‌‌تر وضعیت سیستم شنوایی باشد استفاده می‌‌شود. برای مثال در کودکانی که دچار زردی‌‌ می‌‌شوند، برای مدت طولانی از داروهای انتی بیوتیک استفاده می‌‌کنند یا تحت شیمی درمانی قرار می‌‌گیرند می‌‌توان از تست ABR برای پایش عمکلرد سیستم شنوایی آن‌‌ها بهره گرفت. یکی دیگر از کاربردهای تست ABR شناسایی ضایعات (تومورها) عصبی عصب هشتم و ساقه مغز است. بعلاوه می‌‌توان از ABR برای شناسایی آسیب‌‌های ناشی اختلالات دیگری مانند سکته مغزی، MS، سیفلیس، بیماری Wilson، عفونت‌‌های ویروسی بر سیستم شنوایی استفاده کرد. نوروپاتی شنوایی نیز یکی دیگر از اختلالات شایع سیستم شنوایی است که در آن انتقال پیام الکتریکی از حلزون به مغز دچار انقطاع می‌‌شود و به درستی صورت نمی‌‌گیرد. این عارضه هیچ‌‌گونه تظاهرات بالینی در تصویربرداری MRI ندارد. به همین دلیل تست ABR در کنار دیگر ارزیابی‌‌های سیستم شنوایی به تشخیص این اختلال کمک شایانی می‌‌کند.

نحوه انجام تست ABR

1. آماده سازی

در شیرخواران و نوزادان باید تست ABR در خواب انجام شود. به همین دلیل باید پیش از مراجعه برای انجام تست، کودک را بیدار نگه داشت و به او اجازه خوابیدن نداد تا در زمان ارزیابی به راحتی بخوابد. هم چنین بهتر است که ساعاتی پیش از مراجعه برای تست، کودک را استحمام کرده تا علاوه بر پاک شدن چربی‌‌های روی پوست، به خواب راحت‌‌تر او در طول ارزیابی کمک کند.

در برخی از موارد که امکان خواب طبیعی وجود ندارد لازم است که از داروهای خواب‌‌آور و در شرایط خاصی از بیهوشی عمومی استفاده شود. نوع و میزان داروی خواب‌‌آور مورد نیاز توسط متخصصین اطفال یا متخصصین مغز و اعصاب تعیین می‌‌گردد.

هنگام مراجعه برای دریافت دارو حتما باید پزشک خود را از سابقه بیماری‌‌ها فرد، داروهای مصرفی و آلرژی به داروی خاص مطلع کرد. اما در بزرگسالان نیازی نیست که حتما برای انجام تست ABR بخوابند. کافی است در روز مراجعه برای ارزیابی از نوشیدنی‌‌های کافئین دار پرهیز کنند و در هنگام تست، آرام و ریلکس بوده و انقباض عضلانی نداشته باشند.

در مرحله بعد باید الکترودهای ثبات را بر روی پوست فرد جایگذاری کرد.

برای اینکه الکترودها جریان الکتریکی مورد نظر را با دقت بالا و کامل ثبت کنند، لازم است که محل اتصال آنها بر روی پوست با یک ژل مخصوص پاک‌‌کننده تمیز شود.

با توجه به هدف انجام تست و صلاحدید ادیولوژیست محل و تعداد الکترودهای لازم تعیین می‌‌گردد. اما به طور معمول برای اکثر افراد یک یا دو نقطه بر روی پیشانی، نرمه گوش‌‌ها و یا برجستگی استخوان جمجمه در پشت گوش ها، روی گونه و یا پشت گردن به عنوان محل چسباندن الکترودها در نظر گرفته می‌‌شود. اودیولوژیست با یک پنبه آغشته به ژل پا‌‌ک کننده نقاط مورد نظر را تمیز می کند و بعد الکترودها را با چسب‌‌های مخصوص به نقاط مورد نظر متصل می‌‌نماید. ممکن است در حین پاک کردن کمی احساس سوزش داشته باشید، چرا که لایه چربی و سلول‌‌های مرده روی پوست برداشته می‌‌شود. اما جای نگرانی نیست و فقط کافی است که ادیولوژیست خود را مطلع سازید. سپس فرد باید روی تخت دراز بکشد و اگر بیمار نوزاد یا شیرخوار است باید خوابانده شود تا بتوان تست را شروع کرد.

2. اجرای تست ABR

ادیولوژیست یک گوشی کوچک را که کلاهک پلاستیکی یا اسفنجی یکبار مصرف و متناسب با قطر کانال گوش فرد دارد درون مجرای گوش قرار می‌‌دهد. در طول تست پیوسته صدای محرک کلیک در سطوح شدتی مختلف به گوش‌‌های فرد ارائه می‌‌شود که نیازی نیست به آنچه که می‌‌شنود پاسخی دهد. سپس موج‌‌هایی متشکل از چند قله و دره متوالی روی صفحه نمایشگر به ثبت می‌‌رسد. با در نظر گرفتن زمان لازم برای آماده سازی فرد، مدت زمان تست ABR حداقل یک ساعت می‌‌باشد.

تفسیر نتیجه تست ABR

آنچه در حین تست ABR بر روی صفحه نمایشگر ظاهر می‌‌شود موجی متشکل از مجموعه‌‌ای از قله و رده‌‌های متوالی است که به نظر نامفهوم و عجیب می‌رسد. اما با توجه به مولفه‌‌هایی که ادیولوژیست در ذهن دارد تمامی این اجزا دارای مفهومی معین و کاربردی هستند. در حقیقت هر شکل موج ABR 5 قله اصلی و در برخی افراد 7 قله دارد (برای نامگذاری امواج ABR از اعداد یونانی استفاده می‌‌شود) که هر یک نشانگر فعالیت عصبی یک نقطه در مسیر عصبی سیستم شنوایی ماست. از این رو شکل کلی موج، دامنه و زمان ظهور (نهفتگی) هر یک از این اجزا نیز معنا پیدا می‌‌کند. همانطور که در تصویر مشاهده می-کنید دو محور عمودی و افقی وجود دارد. محور عمودی دامنه امواج را برحسب میکروولت و محور افقی زمان را بر حسب میلی ثانیه نشان می‌‌دهد. برای تعیین نهفتگی امواج باید ابتدا قله آن‌‌ها را تعیین نمود. در اکثر امواج قله جایی است که موج بیشترین دامنه را دارد. در برخی موارد که موج‌‌ها به صورت ترکیبی ظهور می‌‌کنند، تعیین قله کمی دشوار می‌‌شود.با توجه به قله تعیین شده و فاصه آن از زمان ارائه محرک، می‌‌توان نهفتگی مطلق هر یک از امواج ABR را تعیین نمود. بعلاوه باید فاصله زمانی بین امواج را نیز تعیین کرد. چرا که زمان انتقال پیام شنیداری بین ایستگاه‌‌های مختلف در طول مسیر عصبی نیز حائز اهمیت است.

دامنه مطلق و نیز نسبت دامنه اجزای مختلف به یکدیگر، دیگر مولفه‌‌های مورد استفاده تفسیر نتیجه تست ABR هستند. با توجه به هدف ارزیابی (تعیین آستانه‌‌های شنوایی و یا تشخیص افتراقی ضایعات عصبی سیستم شنوایی) از مولفه‌‌های متفاوتی استفاده خواهد شد. در ادامه به شرح هر یک از امواج ABR و کاربرد آن‌‌ها در تفسیر نتایج می‌‌پردازیم.
موج I: منشا آناتومیک اولین موج ABR بخش ابتدایی عصب شنوایی است. بخشی که سیگنال را از حلزون دریافت می‌‌کند.
موج II: بخش انتهایی عصب شنوایی، در نزدیکی محل ورود عصب به ساقه مغز، منشا تولید دومین موج ABR است.
موج III: دو مرکز عصبی (هسته) به نام‌‌های هسته حلزونی و مجموعه زیتونی حلزونی به عنوان خواستگاه موج سوم ABR شناخته می‌‌شوند.
موج IV: منشا دقیقی در انسان‌‌ها برای این موج شناسایی نشده است اما احتمال می‌‌رود که چندین مرکز عصبی در ساقه مغز در تولید آن مشارکت داشته باشند.

موج V: برجستگی‌‌های تحتانی در بخش پشتی ساقه مغز و سایر مسیرهایی که از بخش‌‌های پایین‌‌تر به این برجستگی‌‌ها منتهی می‌‌شوند در تولید پنجمین موج ABR نقش دارند.

کاربردهای ABR

ABR دو کاربرد اصلی دارد: بررسی آستانه‌‌های شنوایی و ارزیابی نورولوژیک سیستم عصبی شنوایی. در ادامه به تفصیل به هر یک خواهیم پرداخت.

بررسی آستانه‌‌های شنوایی

در کودکان و افرادی که امکان انجام ارزیابی رفتاری شنوایی در انها وجود ندارد (به دلیل عدم توانایی یا عدم تمایل به همکاری) می‌‌توان از تست ABR به عنوان جایگزین استفاده کرد و با کمک آن نوع و میزان کم شنوایی را تعیین نمود. بر این اساس یکی از موارد استفاده تست ABR در غربالگری شنوایی نوزادان و شیرخواران است.
همانطور که پیش‌‌تر ذکر شد در شکل موج ABR مولفه‌‌های متعددی وجود دارد که هر یک کاربرد خاص خود را دارند. آنچه در تعیین بررسی آستانه شنوایی برای ادیولوژیست حائز اهمیت است، موج پنجم (موج V) است. زیرا یکی از پایدارترین اجزای شکل موج ABR است و تا سطوح شدتی نزدیک به آستانه حقیقی شنوایی افراد قابل ثبت و ردیابی است. به این منظور ادیولوژیست محرک شنوایی را در یک شدت نسبتا زیاد به گوش فرد ارائه می‌‌کند و پاسخ ABR را ثبت می‌‌کند. اگر شکل موج مورد نظر به ثبت رسید، در گام‌‌های متوالی از شدت محرک می‌‌کاهد و مجددا ثبت را انجام می‌‌دهد تا جایی که دیگر موج V به ثبت نرسد. آخرین سطح شدتی که موج V در آن ثبت شده باشد به عنوان آستانه تقریبی شنوایی فرد در نظر گرفته خواهد شد. اما در مرتبه اول ارائه محرک پاسخی ثبت نشود باید در گام‌‌های متوالی شدت محرک را بالا برد تا مشخص شود در چه سطح شدتی به پاسخ مورد نظر می‌‌رسیم. در این تصویر شکل موج‌‌های ABR گوش راست را مشاهده می‌‌کنید. در ابتدا محرک در سطح شدت 80 دسیبل ارائه شده است. معمولا هر سطح شدت را دو مرتبه تکرار می‌‌کنند تا از تکرارپذیری و اعتبار پاسخ بدست آمده اطمینان حاصل شود. در این بیمار پاسخ بدست آمده در شدت 80 دسیبل مولفه‌‌های مورد نظر را دارد یعنی موج V تکرارپذیر است و در فاصله زمانی مناسبی نسبت به زمان ارائه محرک با دامنه خوبی ثبت شده. به همین دلیل شدت محرک کاهش داده شده تا جایی که دیگر پاسخی بدست نیامده است. در نتیجه آخرین شدتی که موج V در آن به ثبت رسیده را به عنوان آستانه شنوایی در نظر گرفته ایم، که در این مورد شدت 50 دسیبل است. در افرادی که شنوایی نرمال دارند، آستانه بدست آمده در حدود 20 دسیبل است. به همین دلیل می‌‌توان گفت فردی که نتیجه ABR ایشان را مشاهده می‌‌کنید دچار کم‌‌شنوایی در گوش راست است.

اما یک سوال در اینجا مطرح می‌‌شود!! آیا در همه فرکانس‌‌ها به یک اندازه کم شنوایی وجود دارد؟! بر اساس این تست ABR نمی‌‌توان به این سوال پاسخ داد. زیرا همانطور که قبلا گفته شد محرک مورد استفاده در این تست محرک کلیک است. محرک کلیک مانند محرک‌‌هایی که در تست‌‌ ادیومتری معمول استفاده می‌‌شود فرکانس دقیق و مشخصی ندارد که بتوان بر اساس نتایج بدست آمده با ان در مورد آستانه شنوایی فرد در فرکانس‌‌های مختلف اظهار نظر کرد. در حقیقت محرک کلیک حاوی چندین فرکانس است و اصطلاحا به آن محرک پهن‌‌باند گفته می‌شود.شاید عجیب بنظر بیاید پس چرا از چنین محرکی استفاده می‌‌شود. دلایل متعددی برای این انتخاب وجود دارد که خارج از حوصله عموم افراد است اما دو نکته نکته لازم به ذکر است:

1) ABR فقط در پاسخ به برخی از انواع محرک‌‌ها که ویژگی‌‌های آکوستیکی خاصی دارند تولید می‌‌شود، محرک تون خالص فاقد چنین ویژگی‌‌هایی است. از این رو ناچار به استفاده از محرک‌‌هایی نظیر کلیک هستیم.

2) محرک کلیک حاوی طیفی از فرکانس‌‌های محدوده 4-1 کیلوهرتز است. این محدوده فرکانسی در درک گفتار بسیار حائز اهمیت است و می‌‌توان با استفاده از این محرک اطلاعات مفیدی را در زماانی کوتاه در مورد صحت عملکرد سیستم شنوایی در این محدوده فرکانسی ویژه بدست آورد که نیاز بالینی را مرتفع می‌‌سازد. اما راه حل این مسئله این است که در مواردی که نیاز است با تست ABR آستانه‌‌های فرکانس‌‌های مختلف را به دست آورد (مثلا برای تنظیم دقیق سمعک برای کودکان یا پایش تغییرات وضعیت شنوایی در طول زمان) می‌‌توان از نوع دیگری از محرکا‌‌های آکوستیکی استفاده کرد که دقت فرکانسی بالاتری داشته باشد، محرک تون برست یکی از این محرک‌‌هاست که ویژگی‌‌های مطلوب هر دو محرک کلیک و تون خالص را دارد.

غربالگری شنوایی نوزادان و شیرخواران

هدف اصلی برنامه غربالگری شنوایی نوازادان، شناسایی زودهنگام مشکلات شنیداری است که می‌‌تواند رشد زبان و گفتار کودکان را دچار اختلال کند. در این برنامه همه نوزادان در 48 ساعت ابتدای تولد باید مورد ارزیابی شنوایی قرار بگیرند. معمولا این برنامه غربالگری در بیمارستان محل تولد نوزاد و پیش از فرآیند ترخیص انجام می‌‌گیرد اما اگر به هردلیلی نوزاد مورد غربالگری شنوایی قرار نگیرد، والدین باید به مراکز بهداشت مراجعه نمایند تا از صحت سیستم شنوایی نوزاد خود اطمینان حاصل کنند. با توجه به وجود یا عدم وجود عوامل خطر ایجادکننده کم شنوایی نوع تست شنوایی نوزادان تعیین خواهد شد. برخی از این عوامل خطر عبارتند از :

• تولد زودرس (پیش از اتمام 37 هفته)
• سابقه بستری در بخش مراقبت‌‌های ویژه نوزادان
• وزن بدو تولد کمتر از 1500 گرم
• مشکلات تنفسی در زمان تولد
• نمره آپگار 0 در درقیقه اول
• نمره آپگار 6-0 در دقیقه پنجم
• عفونت‌‌های مادرزادی مانند CMV، سیفلیس، هرپس، توکسوپلاسموز، سرخجه
• بدشکلی جمجمه و صورت مانند میکروشیا، آترزی گوش، تگ‌‌ها یا برجستگی‌‌های اطراف لاله، برخی از سندرومها (سندرون داون و …)
• وجود سابقه کم شنوایی در خانواده
• زردی بالا که منجر به تعویض خون نوزاد شود
• نیاز به استفاده از دستگاه اکسیژن به مدت بیش از 5 روز
• استفاده از داروهای سمیت‌‌زا برای گوش به مدت بیش از 3 روز
• ابتلا به مننژیت
• سابقه تشنج
• هیدروسفالی و یا انسفالوپاتی

در صورتی‌‌که نوزادان فاقد عوامل خطر باشند، برای ارزیابی سیستم شنوایی صرفا تست OAE انجام خواهد شد. اما اگر نتیجه تست OAE مطلوب نباشد یا نوزاد یک یا چند مورد از عوامل خطر فوق را داشته باشد باید علاوه بر تست OAE برای آنها تست ABR نیز انجام شود. در فرآیند غربالگری شنوایی نوزادان از ورژن اتوماتیک تست ABR استفاده می‌‌شود که به آن AABR می‌‌گویند. در تست AABR محرک کلیک فقط در یک سطح شدت ارائه می‌‌شود و خود دستگاه بر اساس معیارهایی که در آن تعریف شده است و محاسبات آماری، موج V را شناسایی خواهد کرد. اگر موج V شناسایی شده تکرار پذیری و دامنه مطابق با استانداردهای تعریف شده داشته باشد نتیجه تست گذر یا مثبت اعلام می‌‌شود و اگر نه، بر اساس پروتکل برنامه غربالگری شنوایی باید مراحل بعدی را انجام داد.

 OAE

یکی دیگر از روشهای ارزیابی فیزیولوژیک سیستم شنوایی تست OAE یا تست گسیل‌‌های صوتی گوش است. در این تست اختصاصا عملکرد بخشی از سلول‌‌های حلزون را بررسی می‌‌کنیم که اولین دریافت کننده سیگنال در حلزون هستند، یعنی سلولهای مویی خارجی. اگر عارضه‌‌ای حلزون گوش را تحت الشعاع قرار دهد و به سلول‌‌های آن آسیب برساند، ابتدا همین سلول‌‌های مویی خارجی آسیب خواهند دید و بعد گروه دوم، سلولهای مویی داخلی. از این رو اطمینان از صحت عملکرد سلول‌‌های مویی خارجی می‌‌تواند ما را از سلامت سلول‌‌های مویی داخلی نیز مطمئن کند. به علاوه این سلولها قابلیت ارتجاعی دارند یعنی وقتی صدایی را دریافت می‌‌کنند، متناسب با آن صدا مانند یک فنر کوچک جمع و کشیده می‌‌شوند. این عمل سلول‌‌ها موجب تولید یک صدا در حلزون گوش می‌‌شود که به بیرون منتشر خواهد شد. در تست OAE هم از همین ویژگی سلول‌‌ها استفاده می‌‌شود. یعنی صدایی را به گوش ارائه می‌‌کنند و با یک میکروفون صدای برگشتی که محصول عملکرد سلولهای مویی خارجی است را دریافت می‌‌کنند. سپس این صدای برگشتی توسط الگوریتم‌‌های تعریف شده در دستگاه مورد آنالیز قرار خواهد گرفت و مشخص خواهد شد که آیا ویژگی‌‌های لازم را دارد یا خیر تا بتوان از صحت عملکرد سلول‌‌های مویی خارجی و به طور کل حلزون شنوایی اطمینان حاصل کرد.
به طور معمول برای همه نوزادان در 24ساعت ابتدایی تولد تست OAE انجام می‌‌شود و اگر نوزادان دارای عامل خطر کم‌‌شنوایی باشند به همراه این تست، برایشان تست ABR نیز انجام خواهد شد.

میکروشیا و آ ترزی گوش

میکروشیا یک اختلال مادرزادی است که در آن گوش خارجی به درستی در دوره جنینی تکامل پیدا نمی کند. این اختلال شیوع نسبتا بالایی دارد و از هر 10000 تولد 2 نوزاد به آن مبتلا هستند. اغلب به صورت یکطرفه است و در نوزادان پسر بیشتر از نورادان دختر مشاهده می شود. این اختلال می‌‌تواند شامل اندازه ، جهت، شکل و موقعیت گوش خارجی باشد و بر این اساس به 4 دسته تقسیم می‌‌شود. ممکن است میکروشیا تا حدی شدید باشد که لاله گوش اصلا تشکیل نشود.a. گرید 1: اندازه لاله کمی کوچکتر از حد معمول است اما تمامی اجزای آن قابل تمایزند.
b. گرید 2: اندازه لاله گوش به اندازه نصف یک لاله معمولی است. معمولا نیمه فوقانی لاله تشکبل نشده اما نیمه تحتانی (نرمه) حالت نرمال دارند. بعلاوه ممکن است مجرای گوش خارجی نرمال، کوچکتر از حد معمول و یا کاملا مسدود باشد.

c. گرید 3: شایعترین نوع میکروشیا است که لاله گوش سبیه یک بادام زمینی است و اصلا شباهتی به لاله گوش نرمال ندارد. در این موارد مجرای گوش خارجی نیز تشکیل نشده است، یعنی آترزی کانال گوش خارجی.
d. گرید 4: به آن آنوتیا نیز گفته میشود یعنی گوش خارجی اصلا وحود ندارد.
میکروشیا ممکن است با آترزی مجرای گوش خارجی و یا استنوزیس همراه باشد. در 80 درصد موارد، فرد دچار کم شنوایی انتقالی نیز خواهد بود. آترزی به معنای عدم تشکیل مجرای گوش خارجی است و استنوزیس به معنای باریک بودن بیش از حد مجرای گوش خارجی است.
در چنین نوزادانی ممکن است نتوان برنامه معمول غربالگری شنوایی را اجرا کرد. در حقیقت به دلیل مشکلات مجرا امکان ارائه محرک صوتی به گوش آنها وجود ندارد و لازم است تست BC- ABR انجام شود. در این تست به جای ارائه محرک صوتی از طریق هدفون، یک دستگاه ارتعاشگر بر روی برجستگی پشت گوش نوراد قرار داده می‌‌شود و محرک مکانیکی (ارتعاش) ارائه می‌‌شود. این محرک مکانیکی موجب به ارتعاش در آمدن حلزون و اجزای داخلی آن خواهد شد و در نتیجه سلولهای مویی درون آن همانند زمانی که محرک صوتی دریافت کرده اند، تحریک شده و برای مغز سیگنال ارسال می‌‌کنند. به این ترتیب میتوان پاسخ ABR را ثبت نمود و از صحت عملکرد حلزون و سیستم عصبی شنوایی اطمینان حاصل کرد.

نوروپاتی شنوایی

نوروپاتی شنوایی یکی دیگر از مشکلات شایعی است که در آن حلزون صدا را دریافت میکند اما قادر به انتقال آن به مغز نیست. مشکل شنوایی این افراد با ثبات نیست و ممکن است یک روز خوب باشند و روز دیگر مشکل خود را بروز دهند. حتی در برخی موارد به صورت ساعتی عملکرد شنوایی آنها نوسان میکند. مشکل شنوایی افراد مبتلا در محیط‌‌های دارای نویز زمینه بیشتر میشود و به مرور زمان نیز پیشرفت میکند. این عارضه ممکن است زمینه ژنتیکی داشته باشد و یا به دنبال مشکلات و بیماری های دیگر ایجاد شود. از شایعترین دلایل ایجاد کننده نوروپاتی شنوایی در نوزادان و شیرخوران می‌‌توان به موارد زیر اشاره کرد.
• مشکلات تنفسی بدو تولد
• زردی شدید
• بیماری های عفونی مانند اوریون
• برخی از سندروم های ژنتیکی
همانطور که در قسمت پروتکل غربالگری شنوایی ذکر شد برای نوزادان دارای عوامل خطر بروز کم‌‌شنوایی، از هر دو تست OAE و AABR استفاده می‌‌شود. از آنجا که عملکرد سیستم شنوایی این افراد تا بخش درسافت صدا توسط حلزون نرمال است و مشکل در انتقال پیام عصبی به مغز است، نتیجه تست OAE که مربوط به عملکرد حلزون است نرمال خواهد بود اما نتیجه تست ABR که اساسا مراحل انتقال پیام عصبی به مغز را بازنمایی می‌‌کند دچار اختلال می‌‌شود. معمولا در این افراد پاسخ ABR کاملا حذف می شود.

ارزیابی نورولوژیک سیستم عصبی شنوایی

یکی دیگر از کاربردهای ABR بررسی عملکرد سیستم عصبی شنوایی است. همانطور که پیش‌‌تر ذکر شد ABR پنج موج اصلی دارد که هر یک نماد عملکرد یک بخش از این مسیر عصبی می‌‌باشند. در موارد ارزیابی نورولوژیک از محرک کلیک در سطح شدت نسبتا بالا استفاده می‌‌شود. حداقل برای هر گوش 6 مرتبه ثبت صورت خواهد گرفت. سپس مولفه‌‌های مربوط به سه موج 1، 3 و 5 هر گوش با مقادیر نرم و نیز با گوش مقابل مورد مقایسه قرار می‌‌گیرند. این مولفه‌‌ها عبارتند از:
• وجود یا عدم وجود هر موج
• دامنه مطلق هر موج
• فاصله زمانی ظهور موج نسبت به زمان ارائه محرک (زمان نهفتگی مطلق): انتظار می‌‌رود که موج 1 در زمان نهفتگی 1.5 میلی ثانیه، موج 3 در زمان نهفتگی 3.5 میل ثانیه و موج 5 در زمان نهفتگی 5/5 میلی ثانیه به ثبت برسند.
• فاصله زمانی بین امواج 1 و 3، 3 و 5، 1 و 5
• نسبت دامنه موج 5 به موج که انتظار می‌‌رود بیشتر از 45. باشد.
یکی از شایع‌‌ترین اختلالات نورولوژیکی که متخصصین مغز و اعصاب و یا متخصصین گوش و حلق و بینی تشخیص آن درخواست تست ABR میدهند، تومور عصب 8 شنوایی است. به این تومور، آکوستیک نورینوما یا وستیبولار شوآنوما نیز گفته می‌‌شود. در سیستم عصبی ما علاوه بر نورون‌‌ها که مسئل انتقال پیام‌‌های عصبی هستند، سلول‌‌های دیگری نیز وجود دارند که مسئول حمایت از نورون‌‌ها هستند و به آن‌‌ها نوروگلیا گفته می‌‌شود. نوروگلیاها انواع مختلفی دارند و هر کدام در بخشی از سیستم عصبی ایفای نقش میکنند.

یکی از انواع آنها سلول‌‌های الیگودندروسیت‌‌ها هستند که مسئول ایجاد غلاف میلین در اطراف آکسون نورون‌‌ها هستند. در صورتیکه این سلو‌‌ل‌‌ها در اطراف عصب هشتم بیش از حد تکثیر یابند به صورت توده‌‌ یا توموری در می‌‌آیند که ساختارهای عصبی پیرامونشان را تحت فشار قرار می‌‌دهند و منجر به بروز علائمی همچون کم‌‌شنوایی و وزوز می‌‌شوند. ماهیت این نوع تومور خوش خیم است و معمولا در بین 35-60 سالگی ایجاد می‌‌شوند. غالبا یکطرفه هستند و شیوع آن در زنان دو برابر مردان است. آکوستیک نوروما را براساس اندازه ان طبقه بندی می‌‌کنند. اندازه این تومور تعیین کننده علائم آن و نیز روش درمانی ان است.
• کوچک: معمولا کمتر از یک سانتیمتر هستند و در همان محدوده عصب هشتم هستند. در این موارد پرتو درمتنی و بعضا عمل جراحی برای برداشتن تومور توصیه می‌‌گردد.
• متوسط: اندازه این تومورها بین 1 الی 2 سانتیمتر است و ممکن است از فضای کانال شنوایی داخلی به سمت مغز گسترش یافته باشند. در این موارد بسته به سن و دیگر شرایط بیمار معمولا مداخله جراحی توصیه می‌‌شود.
• بزرگ: این تومورها بین 2 الی 3 سانتیمتر هستند و باعث فشار بر ساقه مغز و بروز علائم غیر شنیداری نیز می‌‌شوند. در این موارد قطع عصب شنوایی از طریق جراحی راهکار درمانی است.
• غول‌‌آسا: به تومورهای بزرگتر از 3 سانتیمتر گفته می‌‌شود که به ساختارهای مغز فشار قابل توجهی اعمال می‌‌کنند. تنها گزینه درمانی در این گروه نیز قطع عصب شنوایی است.

غالبا در نتایج ABR افراد مبتلا به آکوستیک نوروما با توجه به اندازه تومور، حداقل یکی از الگوهای زیر مشاهده می‌‌شود:
• افزایش نهفتگی موج 1: نشانه وجود ضایعات کوچک در بخش ابتدایی عصب شنوایی است.
• افزایش نهفتگی موج 2 و یا افزایش فاصله زمانی بین موج 1 و 3: نشان‌‌دهنده وجود ضایعه در بخش انتهایی عصب شنوایی است.
• افزایش فاصله بین موج 3 و5: نشانه درگیری بخش های بالاتر در ساقه مغز است.
• حذف کامل موج 5: نشانه درگیری بخش فوقانی ساقه مغز است.

• حذف کامل پاسخ ABR: نشان دهنده وجود ضایعات بزرگ است که علاوه بر عصب شنوایی، ساقه مغز را نیز تحت الشعاع قرار داده است.
به طور کلی می‌‌توان ABR را یکی از کاربردی‌‌ترین تست‌‌های فیزیولوژیک شنوایی در نظر گرفت که در کنار دیگر ارزیابی ها، اطلاعات دقیق و جامعی را در خصوص سیستم عصبی شنوایی در اختبار می‌‌گذارد. به علاوه نیازی به همکاری و مشارکت فرد ندارد به همین دلیل در کودکان و نیز افرادی که توانایی همکاری برای ارزیابی رفتاری را ندارند بسیار کمک کننده است.

تاثیر سایر اختلالات سیستم شنوایی بر نتایج ABR

اختلالات گوش میانی
• عفونت‌‌ها
• دررفتگی زنجیره استخوانچه‌‌ای
• پارگی پرده گوش
• اتواسکلروزیس
• اگر افت شنوایی ناشی از این اختلالات در محدوده فرکانسی محرک مورد استفاده (کلیک) باشد، یعنی در بازه فرکانسی 2-4 کیلوهرتز، تغییراتی در الگوی شکل موج ABR مشاهده خواهد شد. به عبارت دیگر اگر کم شنوایی در فرکانس‌‌های پایین باشد، تاثیری بر ABR نخواهد داشت.
• از میان اختلالات گوش میانی، دررفتگی زنجیره استخوانچه‌‌ای بیشترین تاثیر را بر نتایج ABR دارد.
• در اختلالات گوش میانی معمولا نهفتگی هر سه موج مورد نظر افزایش یافته و دامنه همگی کاهش می‌‌یابد.

اختلالات حلزون (کم شنوایی حسی)
• پیرگوشی
• داروهای سمیت‌‌زا برای گوش
• نویز شدید
• ضربه به سر و شکستگی استخوان جمجمه
• بیماری منییر
• مننژیت
اختلالات ژنتیکی
• تاثیر اختلالات حلزونی بر نتایج ABR، کاملا وابسته به میزان و شکل کم شنوایی حاصله است.
• در مواردی که در محدوده فرکانسی محرک کلیک، افت شنوایی از 50 دسیبل فراتر برود نتایج ABR تحت تاثیر قرار خواهند گرفت.
• برای مثال ممکن است فردی فقط در فرکانس‌‌های پایین افت شنوایی حسی قابل تئجه داشته باشد و آستانه‌‌های شنوایی وی در فرکانس‌‌های بالاتر از 1 کیلوهرتز نرمال یا نزدیک به نرمال باشد. در چنین موردی پاسخ ABR هیچ تغییری نخواهد داشت. اما در فرد دیگری که افت شنوایی حسی شدیدی در فرکانس‌‌های بالا دارد، پاسخ ABR به طور کامل حذف می‌‌گردد.
اما به طور کلی اولین شاخصه برای تشخیص افت‌‌های حسی از طریق ABR، حذف شدن موج 1 است.

 

تاثیر سایر اختلالات سیستم شنوایی بر نتایج ABR
اختلالات گوش میانی	·     عفونت­ها ·     دررفتگی زنجیره استخوانچه­ای ·     پارگی پرده گوش ·     اتواسکلروزیس	·      اگر افت شنوایی ناشی از این اختلالات در محدوده فرکانسی محرک مورد استفاده (کلیک) باشد، یعنی در بازه فرکانسی 2-4 کیلوهرتز، تغییراتی در الگوی شکل موج ABR مشاهده خواهد شد. به عبارت دیگر اگر کم شنوایی در فرکانس­های پایین باشد، تاثیری بر ABR نخواهد داشت. ·      از میان اختلالات گوش میانی، دررفتگی زنجیره استخوانچه­ای بیشترین تاثیر را بر نتایج ABR دارد. ·      در اختلالات گوش میانی معمولا نهفتگی هر سه موج مورد نظر افزایش یافته و دامنه همگی کاهش می­یابد.
اختلالات حلزون (کم شنوایی حسی)	·     پیرگوشی ·     داروهای سمیت­زا برای گوش ·     نویز شدید ·     ضربه به سر و شکستگی استخوان جمجمه ·     بیماری منییر ·     مننژیت اختلالات ژنتیکی	·      تاثیر اختلالات حلزونی بر نتایج ABR، کاملا وابسته به میزان و شکل کم شنوایی حاصله است. ·      در مواردی که در محدوده فرکانسی محرک کلیک، افت شنوایی از 50 دسیبل فراتر برود نتایج ABR تحت تاثیر قرار خواهند گرفت. ·      برای مثال ممکن است فردی فقط در فرکانس­های پایین افت شنوایی حسی قابل تئجه داشته باشد و آستانه­های شنوایی وی در فرکانس­های بالاتر از 1 کیلوهرتز نرمال یا نزدیک به نرمال باشد. در چنین موردی پاسخ ABR هیچ تغییری نخواهد داشت. اما در فرد دیگری که افت شنوایی حسی شدیدی در فرکانس­های بالا دارد، پاسخ ABR به طور کامل حذف می­گردد. اما به طور کلی اولین شاخصه برای تشخیص افت­های حسی  از طریق ABR، حذف شدن موج 1 است.