دارویی که جان شما را نجات می دهد، به آرامی یکی از مهم ترین حواستان را می دزدد!

این تناقض ظالمانه، قلب مفهوم «اتوتوکسیسیتی» است.

اتوتوکسیسیتی (Ototoxicity) به آسیب گوش داخلی بر اثر مصرف برخی داروها یا مواجهه با مواد شیمیایی خاص گفته می شود. این داروها که اغلب برای درمان عفونت های شدید، سرطان یا بیماری های خاص کاربرد دارند، اگرچه در نبرد با بیماری های مهلک پیروز می شوند؛ اما گاهی اوقات علاوه بر هدف اصلی خود، به سلول های حساس و غیر قابل جایگزین گوش داخلی (عمدتا" سلول های مویی حلزون شنوایی و عصب گوش) نیز حمله کرده و باعث آسیب سیستم شنوایی، سیستم تعادلی یا هر دو می شوند. این عارضه ی جانبی با علائمی مانند کم شنوایی، وزوز گوش، سرگیجه و اختلال تعادلی نمایان می شود.

جالب است بدانید که اتوتوکسیسیتی اغلب قابل پیشگیری یا مدیریت است و کلینیک های شنوایی شناسی در این زمینه نقش کلیدی دارند.  شنوایی شناس با انجام برنامه های پایش منظم شنوایی قبل، حین و پس از مصرف داروهای اتوتوکسیک، همچون یک سیستم هشدار اولیه عمل می کند. او می تواند نخستین نشانه های آسیب را شناسایی کرده و با اطلاع رسانی به موقع به پزشک معالج، به تغییر رژیم دارویی یا اتخاذ راهکارهای محافظتی کمک کند. در صورت بروز کم شنوایی نیز با تجویز سمعک و ارائه راهکارهای توانبخشی، به بیماران کمک می کند تا کیفیت زندگی خود را حفظ کنند.

با توجه به اهمیت این موضوع و تأثیر مستقیم آن بر کیفیت زندگی بیماران، شناخت کامل داروهای اتوتوکسیک ضروری است. در این مقاله بطور کامل با انواع داروهای اتوتوکسیک، مکانیسم اثر آن ها و راهکارهای محافظت از شنوایی در برابر این عارضه آشنا خواهیم شد.

لیست جامع داروهای اتوتوکسیک:

در ادامه لیستی کامل از داروهای اتوتوکسیک شناخته شده ارائه می شود. این لیست بر اساس دسته بندی دارویی و با ذکر نام ژنریک داروها تنظیم شده است. لطفا" در صورتی که به هر علتی لازم شد یکی از داروهای زیر را مصرف کنید، قبل از مصرف با پزشک معالج خود مشورت نمائید. 

هر دارو دو نوع نام دارد:

• • نام ژنریک (علمی یا غیر تجاری): نام شیمیایی و استاندارد دارو که در تمام دنیا و توسط همه پزشکان و داروسازها استفاده می شود.
  • نام تجاری (Brand Name): نامی که شرکت سازنده برای فروش روی دارو می گذارد. مثلا داروی فورزماید با نام تجاری «لازیکس» نیز شناخته می شود. یا داروی استامینوفن با نام های تجاری «تایلنول، ادول یا استامول» هم عرضه می شود.

برای تعیین اتوتوکسیک بودن یک دارو، به نام ژنریک آن دقت کنید.

هشدار مهم: این اطلاعات صرفا" برای افزایش آگاهی است و به هیچ وجه جایگزین مشاوره با پزشک یا داروساز نمی شود.بسیاری از این داروها برای شرایط خاص و تحت نظارت دقیق پزشکی تجویز می شوند و معمولا فواید آن ها از خطرات بالقوه شان بیشتر است. بنابراین اگر نگران عوارض جانبی دارویی هستید، حتما با پزشک معالج خود مشورت کنید و هرگز بدون دستور پزشک مصرف داروی خود را قطع نکنید یا آن را تغییر ندهید.

اتوتوکسیسیتی چیست؟! آسیب خاموش گوش داخلی

در تعریف علمی، اتوتوکسیسیتی عبارتست از: سمیتی که از طریق مصرف دارو در گوش ایجاد می شود. داروهایی که سبب ایجاد سمیت در گوش می شوند، اصطلاحا «اتوتوکسیک» نامیده می شوند.

گوش داخلی دارای دو عملکرد اصلی است:

1. شنوایی: که توسط حلزون (Cochlea) انجام می شود.
2. تعادل: که توسط سیستم وستیبولار (Vestibular system) مدیریت می شود.

داروهای اتوتوکسیک مانند یک مهاجم بی صدا وارد جریان خون شده و به سلول های مویی ریز و فوق العاده حساس حلزون گوش، رشته های عصب شنوایی و یا سلول های مسئول تعادل در دستگاه وستیبولار حمله می کنند. این سلول ها غیر قابل جایگزینی هستند. یعنی اگر آسیب ببینند، توانایی ترمیم و بازسازی خود را ندارند و آسیب وارده اغلب دائمی خواهد بود.

این مواد سمی ممکن است یک یا هر دو سیستم را تحت تأثیر قرار دهند. به عنوان مثال، برخی داروها مانند استرپتومایسین بیشتر بر سیستم تعادلی تأثیر می گذارند. در حالی که برخی دیگر مانند کانامایسین عمدتا" بر سیستم شنوایی اثر می گذارند. در صورت آسیب هر دو سیستم، بیمار ترکیبی از علائم شنوایی و تعادلی را تجربه می کند. این آسیب می تواند موقت یا دائمی باشد و بسته به نوع دارو، دوز مصرفی و حساسیت فردی متفاوت است.

تشخیص به موقع و پایش مداوم شنوایی و تعادل، تنها سلاح برای مقابله با این آسیب خاموش و چلوگیری از پیشرفت آن است.

مکانیسم های آسیب زایی داروهای اتوتوکسیک:

مکانیسم های دقیق اتوتوکسیسیتی بسته به نوع دارو متفاوت است. اما چندین مکانیسم مشترک وجود دارد.

1. آسیب اکسیداتیو: بسیاری از داروهای اتوتوکسیک با تولید رادیکال های آزاد و فشار اکسیداتیو به سلول های مویی گوش داخلی آسیب می رسانند. این مکانیسم به ویژه در مورد آمینوگلیکوزیدها و داروهای شیمی درمانی مانند سیس پلاتین صادق است.
2. اختلال در جریان خون: برخی داروها مانند دیورتیک های حلقوی ممکن است با تاثیر بر عروق خونی گوش داخلی، باعث کاهش خونرسانی و در نتیجه آسیب به سلول های حسی شوند.
3. تداخل با متابولیسم سلولی: بعضی داروها ممکن است با متابولیسم طبیعی سلول های مویی تداخل کرده و منجر به مرگ سلولی (آپوپتوز) شوند.

اتوتوکسیسیتی تصادفی رخ نمی دهد؛ این عارضه معمولا نتیجه رویارویی گوش داخلی با یک سری مواد شیمیایی خاص، عمدتا داروها، است. درک این که کدام داروها می توانند این آسیب را ایجاد کنند و چه عواملی خطر را افزایش می دهند، اولین و مهم ترین گام در پیشگیری از این آسیب جدی است.

لیست داروهای دارای پتانسیل اتوتوکسیسیتی نسبتا طولانی است؛ اما برخی از آن ها بسیار شایع تر و خطرناک تر هستند:

• • آنتی بیوتیک های آمینوگلیکوزیدی:

این گروه به عنوان قوی ترین و شناخته شده ترین داروهای اتوتوکسیک، شامل آنتی بیوتیک های قدرتمندی مانند جنتامایسین، آمیکاسین و توبرامایسین می باشد که برای مقابله با عفونت های باکتریایی جدی و سپسیس (عفونت خون) تجویز می شوند. آن ها می توانند هم به حلزون گوش (کاهش شنوایی)  و هم به سیستم وستیبولار (عدم تعادل و سرگیجه) آسیب جدی وارد کنند. گاهی اوقات آسیب ناشی از این داروها دائمی بوده و حتی پس از قطع مصرف نیز ادامه می یابد. آمینوگلیکوزیدها حاوی قند (گلوکز) هستند و هرچه میزان قند آن ها بیشتر باشد، اثرات سمی بیشتری خواهند داشت.

آمینوگلیکوزیدهای معروف عبارتند از:

1. 1. 14. استرپتومایسین: این دارو علائم تعادلی و شنوایی ایجاد می کند. علائم تعادلی قبل از شنوایی ظاهر می شوند و دائمی هستند؛ ولی علائم شنوایی از چند روز تا شش ماه پس از قطع دارو بهبود می یابد. با انجام تست VNG، می توان علائم تعادلی را در مراحل اولیه شناسایی کرد و با قطع مصرف دارو از مشکلات شنوایی جلوگیری کرد.
      14. جنتامایسین: مسئول ایجاد 2% از تمام اتوتوکسیسیتی ها است، همانند استرپتومایسین، ابتدا سیستم تعادلی و سپس سیستم شنوایی را درگیر می کند. پایداری عوارض آن نیز شبیه به استرپتومایسین است.
      14. کانامایسین: ابتدا سلول های مویی خارجی را در سیستم شنوایی درگیر می کند. افت شنوایی ناشی از مصرف این دارو یک طرفه و عمدتا در فرکانس های بالا است. میزان سمیت آن نسبت به استرپتومایسین کمتر است.
      14. توبرامایسین: این دارو گاهی در سطح موثر خونی نیز مسمومیت داشته و افت شنوایی فرکانس بالا ایجاد می کند.
      14.  آمیکایسین: کم شنوایی یک طرفه در فرکانس های بالا ایجاد می کند. این دارو در نوزادان نارس بستری در NICU به منظور جلوگیری از عفونت تنفسی تجویز می شود. به همبن دلیل گفته می شود چنانچه نوزاد بیش از 7 روز در NICU بستری باشد، لازم است به صورت دوره ای تحت ارزیابی شنوایی قرار گیرد تا در صورت وقوع کم شنوایی، اقدامات مداخله ای زودهنگام انجام شود. چرا که صرف نظر از قیمت سمعک و تکنولوژی سمعک، در کودکان هرچه استفاده از سمعک زودتر آغاز شود، کودک تحریکات حسی بیشتری دریافت کرده و میزان تاثیر کم شنوایی بر رشد گفتار و مهارت های اجتماعی کودک کمتر خواهد بود.
      14. نئومایسین: میزان قند آن نسبت به آمینوگلیکوزیدهای قبلی بیشتر است و تزریق وریدی آن مسمومیت شدید ایجاد می کند. حتی گاهی مصرف پوستی آن نیز سمیت گوش می دهد.

لازم به ذکر است که قطره های گوش که جهت مصرف موضعی تجویز می شوند، در صورتی که وارد گوش داخلی شوند، اتوتوکسیک هستند. قطره ها جذب مخاط شده، از طریق دریچه های گرد و بیضی به گوش داخلی نفوذ کرده و سبب آسیب به حلزون گوش می شوند. به همین دلیل توصیه می شود در صورت پارگی (پرفوراسیون) پرده گوش، هیچ نوع قطره ی گوشی استفاده نشود. اما گاهی پزشک قطره های جنتامایسین یا نئومایسین را در گوش بیمار می ریزد. علت آن است که در افراد مبتلا به عفونت مزمن گوش میانی همراه با پرفوراسیون پرده تمپان، بافت مخاطی گوش میانی ضخیم می شود. بنابراین با ریختن مقدار کمی از این داروها به داخل گوش، قطره به گوش داخلی نمی رسد.

• • داروهای ضد سرطان (شیمی درمانی):

این گروه، به ویژه داروهای بر پایه پلاتین مانند سیس پلاتین و کاربوپلاتین، عوامل اتوتوکسیک بسیار قوی هستند. این داروهای نجات بخش که برای درمان انواع سرطان ها (مانند سرطان بیضه، تخمدان، مثانه و ریه) استفاده می شوند, متاسفانه به طور تهاجمی به سلول های مویی حلزون گوش حمله می کنند. کاهش شنوایی ناشی از این داروها اغلب دائمی، دوطرفه و پیشرونده است و معمولا با وزوز گوش همراه می باشد.

• • داروهای ادرارآور (دیورتیک):

مدرهای حلقوی مانند فورزماید (لازیکس) که برای درمان نارسایی کلیه، نارسایی قلبی و فشار خون بالا تجویز می شوند، باعث تغییر ترکیبات الکترولیتی مایع درون گوش داخلی و در نتیجه کم شنوایی حسی- عصبی می شوند. آسیب ناشی از دیورتیک هااغلب سریع الوقوع است (می تواند حتی در عرض چند ساعت رخ دهد) و معمولا موقتی است. اما در صورت مصرف همزمان با سایر داروهای اتوتوکسیک (مخصوصا آمینوگلیکوزیدها) یا در دوزهای بسیار بالا، ممکن است به آسیب دائمی تبدیل شود. این داروها در صورتی که تزریق شوند، اثرات سمی بیشتری دارند.

• • داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی:

این گروه برای بسیاری از مردم آشناست. داروهایی مانند ایبوپروفن، ناپروکسن و آسپرین سمیت خفیفی دارند و در دوزهای بالا و مصرف طولانی مدت می توانند باعث ایجاد وزوز گوش و کاهش شنوایی شوند. خوشبختانه کاهش شنوایی ناشی از این داروها معمولا موقتی است و پس از قطع دارو به مرور زمان برطرف می شود. اما این موضوع اهمیت مشورت پزشکی قبل از مصرف طولانی مدت هرگونه مسکن را نشان می دهد.

• • داروهای ضد مالاریا:

داروهایی مانند «کینین» (که زمانی برای درمان کرامپ ها (گرفتگی های ناگهانی، غیر ارادی و دردناک عضلات پا) نیز تجویز می شد) می توانند باعث ایجاد وزوز گوش و کاهش شنوایی شوند. اگرچه امروزه استفاده از کینین کمتر رایج است؛ اما همچنان به عنوان یک عامل اتوتوکسیک شناخته می شود.

نکته کلیدی: آگاهی از این داروها و عوامل خطر به این معنی نیست که باید از مصرف آن ها خودداری کنید. این داروها اغلب برای نجات جان بیماران ضروری هستند. هدف اصلی، هوشیاری است. پزشکان با دانستن این خطرات، برنامه درمانی را تنظیم می کنند و پایش منظم شنوایی توسط ادیولوژیست قبل، حین و پس از درمان، بهترین سلاح برای تشخیص به موقع و جلوگیری از آسیب های جبران ناپذیر است.

نکات مهم در مصرف داروها

• - پاسخ های شخصی افراد به داروها با یکدیگر متفاوت است. به عنوان مثال داروهایی مانند هیدروکسی زین و یا دیفن هیدرامین، ممکن است برای فردی خواب آور باشند؛ در حالی که در فردی دیگر ممکن است کاملا بی تاثیر باشند.
• - گاهی به منظور خوش طعم کردن داروها و یا تغییر غلظت آن ها، به دارو افزوده می شوند. ممکن است این مواد افزودنی سبب حساسیت بیمار شوند و یا روی گوش او تأثیر بگذارند.
• - داروها بر اساس سطح خونی سه مقدار دارند:

          - سطح زیر تراپیوتیک: دارو کمتر از حدی است که یتواند اثر درمانی ایجاد کند.

          - سطح تراپیوتیک (سطح موثر خونی)

          - سطح سمی: دارو بیش از حد مصرف شده و سبب مسمومیت می شود.

هرچه سطح موثر خونی دارو وسیع تر باشد، بهتر است. در صورتی که سطح موثر خونی دارو بسیار محدود باشد، مقدار کم دارو اثر نخواهد داشت؛ از طرفی با افزودن مقدار کمی دارو، مسمومیت ایجاد می شود.

معروف ترین داروهای اتوتوکسیک

آمینوگلیکوزیدها رایج ترین آنتی بیوتیک های اتوتوکسیک هستند. این داروها حاوی قند (گلوگوز) هستند و هرچه میزان قند آن ها بیشتر باشد، اثرات سمی آن ها نیز بیشتر خواهند بود. آمینوگلیکوزیدهای معروف عبارتند از:

1- استرپتومایسین: این دارو علائم تعادلی و شنوایی ایجاد می کند. علائم شنوایی از چند روز تا شش ماه پس از قطع دارو بهبود می یابد؛ اما علائم تعادلی دائمی هستند. همچنین علائم تعادلی قبل از شنوایی ظاهر می شوند. با انجام تست VNG، می توان علائم تعادلی را در مراحل اولیه شناسایی کرد و با قطع مصرف دارو از مشکلات شنوایی جلوگیری کرد.

2- جنتامایسین: مسئول ایجاد 2% از تمام اتوتوکسیسیتی ها است، همانند استرپتومایسین، ابتدا سیستم تعادلی و سپس سیستم شنوایی را درگیر می کند. پایداری عوارض آن نیز شبیه به استرپتومایسین است.

3- کانامایسین: ابتدا سلول های مویی خارجی را در سیستم شنوایی درگیر می کند. افت شنوایی ناشی از مصرف این دارو یک طرفه بوده و عمدتا فرکانس های بالا را درگیر می کند. میزان سمیت آن نسبت به استرپتومایسین کمتر است.

4- توبرامایسین: افت شنوایی فرکانس بالا ایجاد می کند. این دارو گاهی در سطح موثر خونی نیز مسمومیت ایجاد می کند.

5- آمیکایسین: کم شنوایی یک طرفه در فرکانس های بالا ایجاد می کند. این دارو در نوزادان نارس بستری در NICU به منظور جلوگیری از عفونت تنفسی تجویز می شود. به همبن دلیل گفته می شود چنانچه نوزاد بیش از 7 روز در NICU بستری باشد، لازم است به صورت دوره ای تحت ارزیابی شنوایی قرار گیرد تا در صورت وقوع کم شنوایی، اقدامات مداخله ای زودهنگام انجام شود. چرا که صرف نظر از قیمت سمعک و تکنولوژی سمعک، در کودکان هرچه استفاده از سمعک زودتر آغاز شود، کودک تحریکات حسی بیشتری دریافت کرده و میزان تاثیر کم شنوایی بر رشد گفتار و مهارت های اجتماعی کودک کمتر خواهد بود.

6- نئومایسین: میزان قند آن نسبت به آمینوگلیکوزیدهای قبلی بیشتر است، تزریق وریدی آن مسمومیت شدید ایجاد می کند. حتی گاهی مصرف جلدی و پوستی آن نیز سمیت گوش می دهد.

علاوه بر آمینوگلیکوزیدها، قطره های گوش نیز جهت مصرف موضعی تجویز می شوند و در صورتی که وارد گوش داخلی شوند، اتوتوکسیک هستند. قطره ها جذب مخاط شده، از طریق دریچه های گرد و بیضی به گوش داخلی نفوذ کرده و سبب آسیب به حلزون گوش می شوند. به همین دلیل توصیه می شود در صورت پارگی (پرفوراسیون) پرده گوش، هیچ نوع قطره ی گوشی استفاده نشود. البته گاهی پزشک قطره های جنتامایسین یا نئومایسین را در گوش بیمار می ریزد. علت آن است که در افراد مبتلا به عفونت مزمن گوش میانی همراه با پرفوراسیون پرده تمپان، بافت مخاطی گوش میانی ضخیم می شود. بنابراین با ریختن مقدار کمی از این داروها به داخل گوش، قطره به گوش داخلی نمی رسد.

داروهای ادرار آور نیز همگی سبب کم شنوایی حسی-عصبی می شوند؛ در صورتی که تزریق شوند، اثرات سوء آن ها بیشتر می شود. لازیکس رایج ترین داروی دیورتیک است که می تواند کم شنوایی موقت یا دائمی ایجاد کند.

علائم اتوتوکسیسیتی

علائم معمول اتوتوکسیسیتی عبارتند از:

• - سرگیجه: رایج ترین دارویی که سبب ایجاد سرگیجه می شود، جنتامایسین است. سرگیجه ای که بر اثر مصرف دارو ایجاد شود، نشانه ای از اختلال در سیستم تعادلی (وستیبولار) است.
• - وزوز: وزوز معمولا با افت شنوایی حسی-عصبی همراه است. وزوز ناشی از مصرف آنتی بیوتیک ها، فرکانس بالا بوده، با شنوایی بیمار مداخله کرده و آن را مختل می کند. همچنین کاهش شنوایی و وزوز با تداوم مصرف دارو، به آهستگی پیشرفت می کند. مصرف سالیسیلات هایی مانند آسپرین (البته در دوز بالا) نیزسبب وزوز فرکانس بالا می شود ؛ اما کاهش شنوایی ایجاد نمی کند. تعیین فرکانس وزوز ناشی از مصرف داروهای ادرارآور دشوار است، شروع وزوز ناگهانی بوده و اغلب به دنبال تزریق دارو ایجاد می گردد. صدای وزوز نیز شبیه جیغ، موتور جت و یا شیپور است.
• کاهش شنوایی: کم شنوایی ناشی از اتوتوکسیسیتی حسی-عصبی است. آنتی بیوتیک ها که شایع ترین آن ها آمینوگلیکوزیدها هستند، در ابتدا افت شنوایی موقت و سپس دائمی ایجاد می کنند.کم شنوایی نیز در فرکانس های بالا است (High frequency). گاهی بعد از اولین تزریق کم شنوایی رخ می دهد؛ اما گاهی نیز چند روز پس از مصرف دارو ایجاد می شود.

مواردی که سبب تشدید اثرات سمی داروها می شوند:

• تب بالا
• درمان قبلی با آمینوگلیکوزیدها
• مصرف همزمان دو داروی اتوتوکسیک مانند آمینوگلیکوزید و دیورتیک.